Comprendre les remboursements mutuelle en 2 minutes : Le guide complet
Durée de lecture : 5 minutes
30/07/2024
Les remboursements de la mutuelle santé sont un sujet essentiel pour tous les assurés, qu'ils soient employés, travailleurs indépendants, ou retraités.
Bien comprendre comment fonctionnent ces remboursements permet de mieux gérer ses dépenses de santé et de tirer le meilleur parti de sa complémentaire santé.
Dans cet article, nous allons explorer en détail le fonctionnement des remboursements mutuelle, les différents types de remboursements et les démarches à suivre pour en bénéficier.
Qu'est-ce qu'une mutuelle santé et comment fonctionne-t-elle ?
La mutuelle santé, également appelée complémentaire santé, est un contrat d'assurance qui permet de couvrir tout ou une partie des frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale.
Voici les points essentiels à comprendre :
Rôle de la mutuelle santé
La mutuelle santé intervient après le remboursement de la Sécurité sociale pour couvrir les frais restants à charge, appelés ticket modérateur.
Elle peut également prendre en charge des frais non remboursés par la Sécurité sociale comme les dépassements d'honoraires, les soins dentaires, optiques ou les médecines douces.
Types de mutuelles
Mutuelles Individuelles : Destinées aux particuliers qui souscrivent à titre personnel pour eux-mêmes et leurs familles.
Mutuelles Collectives : Proposées par les employeurs à leurs salariés. Elles sont souvent plus avantageuses car une partie des cotisations est prise en charge par l'employeur.
Fonctionnement des remboursements
Le processus de remboursement par la mutuelle santé se déroule en plusieurs étapes :
- Consultation Médicale : Le patient consulte un professionnel de santé et règle la consultation.
- Transmission des Feuilles de Soins : Le professionnel de santé transmet électroniquement ou le patient envoie la feuille de soins à la Sécurité sociale.
- Remboursement de la Sécurité sociale : La Sécurité sociale rembourse une partie des frais selon les taux en vigueur.
- Complément de la Mutuelle : La mutuelle rembourse le montant restant selon le contrat souscrit.
Les différents types de remboursements
Soins courants (caries, détartrage)
Taux de Remboursement : La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif conventionné, le reste est pris en charge par la mutuelle.
Exemple : Pour un soin facturé à 50€, la Sécurité sociale rembourse 35€ et la mutuelle 15€.
Prothèses dentaires et orthodontie
Taux de Remboursement : Plus complexe, souvent faible pour la Sécurité sociale. La mutuelle intervient en complément ou totalement.
Exemple : Pour une prothèse à 500€, la Sécurité sociale rembourse 200€ et la mutuelle peut rembourser jusqu'à 300€ selon le contrat.
Remboursements des Soins Optiques
Lunettes de Vue
- Taux de Remboursement : La Sécurité sociale rembourse une faible partie, généralement autour de 30€. La mutuelle prend en charge le reste selon le contrat.
- Exemple : Pour des lunettes à 300€, la Sécurité sociale rembourse 30€ et la mutuelle peut couvrir jusqu'à 270€.
Lentilles de Contact
- Taux de Remboursement : Non pris en charge par la Sécurité sociale sauf indication médicale. La mutuelle peut rembourser partiellement ou totalement.
- Exemple : Pour des lentilles à 100€, la Sécurité sociale ne rembourse rien, mais la mutuelle peut couvrir jusqu'à 100€ selon le contrat.
Comment maximiser les remboursements de sa mutuelle?
Pour bénéficier au maximum des remboursements de votre mutuelle, quelques bonnes pratiques sont à suivre :
Choisir une mutuelle adaptée à vos besoins
Évaluation de Vos Besoins
- Description : Analysez vos besoins de santé et ceux de votre famille (fréquence des consultations, besoin de soins dentaires ou optiques).
- Conseil : Optez pour une mutuelle qui offre de bonnes garanties sur les postes de dépenses les plus importants pour vous.
Comparaison des Contrats
- Description : Comparez les offres de différentes mutuelles pour trouver le meilleur rapport qualité/prix.
- Conseil : Utilisez des comparateurs en ligne et lisez attentivement les garanties et exclusions de chaque contrat.
Utiliser les services de tiers payant
Fonctionnement du Tiers Payant
- Description : Le tiers payant permet de ne pas avancer les frais de santé pris en charge par la mutuelle.
- Avantages : Réduction de l'avance de frais, simplification des démarches administratives.
Accès au Tiers Payant
- Description : Vérifiez si votre mutuelle propose le tiers payant et chez quels professionnels de santé il est accepté.
- Conseil : Utilisez ce service pour les dépenses régulières comme les consultations médicales et les pharmacies.
Optimiser les déclarations de soins
Déclaration Electronique des Soins
- Description : Utilisez la carte Vitale pour une transmission rapide des feuilles de soins à la Sécurité sociale et à la mutuelle.
- Avantages : Accélération des remboursements, réduction des erreurs administratives.
Suivi des Remboursements
- Description : Consultez régulièrement votre compte en ligne sur le site de votre mutuelle pour suivre les remboursements.
- Conseil : Gardez un œil sur les délais de remboursement et contactez votre mutuelle en cas de retard ou d'anomalie.
Les cas particuliers de remboursement
Certains cas spécifiques de remboursement nécessitent une attention particulière. Voici quelques exemples :
Les soins non remboursés par la Sécurité Sociale
Médecines Douces (ostéopathie, acupuncture)
- Description : Non remboursées par la Sécurité sociale, elles peuvent être partiellement ou totalement prises en charge par la mutuelle.
- Conseil : Vérifiez les plafonds de remboursement et les conditions de prise en charge.
Soins à l'Étranger
- Description : Les soins réalisés à l'étranger peuvent être remboursés sous certaines conditions.
- Conseil : Informez-vous sur les modalités de remboursement avant de partir et conservez toutes les factures et justificatifs.
Les dépassements d'honoraires
Consultations chez les Spécialistes
- Description : Certains spécialistes pratiquent des dépassements d'honoraires non pris en charge par la Sécurité sociale.
- Conseil : Choisissez une mutuelle qui rembourse bien ces dépassements pour éviter de lourdes charges.
Hospitalisation
- Description : Les dépassements d'honoraires en milieu hospitalier peuvent être élevés.
- Conseil : Préférez un contrat de mutuelle avec une bonne couverture des frais d'hospitalisation.
Comment ça fonctionne exactement ?
Vous trouverez ci-dessous un graphique pour vous aider à interpréter clairement chacune des définitions abordées précédemment.
Pour illustrer ce graphique, prenons l'exemple de Mme Martin, qui consulte son cardiologue pour une consultation facturée à 60€.
- Base de remboursement (en vert) : La Sécurité sociale considère un tarif de référence de 25€ pour cette consultation.
- Remboursement de la Sécurité sociale (en bleu) : Sur ces 25€, la Sécurité sociale rembourse 70%, soit 17,50€. De ce montant, il faut déduire la franchise médicale (en jaune) de 1€, ce qui laisse 16,50€ remboursés.
Le reste à charge entre la base de remboursement de 25€ (en vert) et le remboursement de la Sécurité sociale de 16,50€ (en bleu) constitue le ticket modérateur (en orange). Son montant est donc de 25€ - 16,50€, soit 8,50€. Cette somme reste à votre charge si vous n'avez pas de mutuelle.
La différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et les honoraires du cardiologue de 60€ constitue les dépassements d’honoraires. Dans ce cas, ils sont de 60€ - 25€, soit 35€.
Pour être couvert en totalité, il est nécessaire d'avoir une mutuelle proposant un niveau de remboursement sur les spécialistes de 240% de la base de remboursement.
Enfin, il est important de vérifier si votre cardiologue est signataire de l’OPTAM ou OPTAM-CO. Les assureurs remboursent mieux les praticiens adhérant à ces options, qui impliquent des engagements de modération tarifaire.
Ainsi, Mme Martin peut avoir une garantie couvrant les spécialistes OPTAM/OPTAM-CO à 240%, mais être remboursée partiellement si son cardiologue n’est pas signataire de ces options. Pour vérifier cette information, Mme Martin peut consulter l'annuaire d’AMELI à l'avenir.
